| JURISDICCION: | 
                    
                    
                      | 
                        
                        
                        
                         
                                                  | 
                      Sociedad Anonima de Panama | 
                      
                        
                        | 
                      Sociedad Anonima de Belice | 
                    
                    
                      
                        
                        | 
                      Sociedad Anonima de Costa Rica | 
                      
                        
                        | 
                      Sociedad Anonima de BVI | 
                    
                    
                      
                        
                        | 
                      Otras. Especifique:  | 
                       | 
                    
                    
                      |   | 
                    
                    
                      Opciones de Nombres para la Sociedad: (Por favor brinde 3 opciones como mínimo)   						  
                        Las sociedades anónimas panameñas pueden terminar en: Inc., Corp, o S.A. o en sus versiones largas.						    Las sociedades anónimas de Belice y de BVI pueden terminar: Inc. Corp, S.A. o Ltd o en sus versiones largas  | 
                    
                    
                      |  1.- 
                          
                       | 
                    
                    
                      |  2.- 
                        
                       | 
                    
                    
                       3.- 
                          
                           
                       | 
                    
                    
                      |   | 
                    
                    
                      | JUNTA DIRECTIVA | 
                    
                    
                      Si va a solicitar el servicio de testaferros, por favor deje la información en blanco.  Si va a proveer sus propios directores por favor llene toda la información solicitada y envíe una imagen digital o una fotocopia clara de los pasaportes u otra identificación fotográfica oficial. Para las sociedades anónimas de Belice y BVI puede utilizar un solo director.  | 
                    
                    
                      | Presidente/Director: | 
                    
                    
                      | Nombre y Apellido: | 
                       | 
                    
                    
                      | Domicilio:						  | 
                       | 
                    
                    
                      | Ciudad/Estado:  | 
                       | 
                    
                    
                      | País: | 
                       | 
                      Teléfono Hab: | 
                       | 
                    
                    
                      | Email: | 
                       | 
                      Teléfono Movil: | 
                       | 
                    
                    
                      | Secretario/Director: | 
                    
                    
                      | Nombre y Apellido: | 
                       | 
                    
                    
                      | Domicilio:  | 
                       | 
                    
                    
                      | Ciudad/Estado:  | 
                       | 
                    
                    
                      | País: | 
                       | 
                      Teléfono Hab: | 
                       | 
                    
                    
                      | Email: | 
                       | 
                      Teléfono Movil: | 
                       | 
                    
                    
                      | Tesorero/Director: | 
                    
                    
                      | Nombre y Apellido: | 
                       | 
                    
                    
                      | Domicilio:  | 
                       | 
                    
                    
                      | Ciudad/Estado:  | 
                       | 
                    
                    
                      | País: | 
                       | 
                      Teléfono Hab: | 
                       | 
                    
                    
                      | Email: | 
                       | 
                      Teléfono Movil: | 
                       | 
                    
                    
                      | Propietarios: | 
                    
                    
                      | Provea una imagen digital o una fotocopia clara de sus pasaportes u otra identificación fotográfica oficial. Complete la siguiente información, en función al número de propietarios de la sociedad / fundación.  | 
                    
                    
                      | Seleccione el tipo de Acción: | 
                       | 
                    
                    
                      |   | 
                    
                    
                      | Propietario 1: | 
                    
                    
                      | Nombre y Apellido: | 
                       | 
                    
                    
                      | Ciudadania: | 
                       | 
                      N° de Pasaporte: | 
                       | 
                    
                    
                      | Lugar de Nacimiento: | 
                       | 
                      Fecha de nacimiento: | 
                      Día  | 
                      Mes  | 
                      Año  | 
                    
                    
                       
                          
                        | 
                       
                          
                        | 
                       
                          
                        | 
                    
                    
                      | Lugar de residencia actual: | 
                       | 
                      Años en el lugar: | 
                       | 
                    
                    
                      | Calle: | 
                       | 
                      Apto/Casa N° | 
                       | 
                    
                    
                      | País: | 
                       | 
                      Código Postal: | 
                       | 
                    
                    
                      | Teléfono Hab: | 
                       | 
                      Teléfono Movil: | 
                       | 
                    
                    
                      | Teléfono Oficina: | 
                       | 
                      Fax: | 
                       | 
                    
                    
                      | Email: | 
                       | 
                      Indique proporción % de acciones: | 
                       | 
                    
                    
                      |   | 
                    
                    
                      | Mi trabajo o negocio por los últimos tres (3) años ha sido: (Provea detalles: Compañía, Tipo de Negocio, Cargo en la Empresa, Años de Trabajo, etc.) | 
                    
                    
                      | 
                        
                       | 
                    
                    
                      | Propietario 2: | 
                    
                    
                      | Nombre y Apellido: | 
                       | 
                    
                    
                      | Ciudadania: | 
                       | 
                      N° de Pasaporte: | 
                       | 
                    
                    
                      | Lugar de Nacimiento: | 
                       | 
                      Fecha de nacimiento: | 
                      Día  | 
                      Mes  | 
                      Año  | 
                    
                    
                       
                          
                        | 
                       
                          
                        | 
                       
                          
                        | 
                    
                    
                      | Lugar de residencia actual: | 
                       | 
                      Años en el lugar: | 
                       | 
                    
                    
                      | Calle: | 
                       | 
                      Apto/Casa N° | 
                       | 
                    
                    
                      | País: | 
                       | 
                      Código Postal: | 
                       | 
                    
                    
                      | Teléfono Hab: | 
                       | 
                      Teléfono Movil: | 
                       | 
                    
                    
                      | Teléfono Oficina: | 
                       | 
                      Fax: | 
                       | 
                    
                    
                      | Email: | 
                       | 
                      Indique proporción % de acciones: | 
                       | 
                    
                    
                      |   | 
                    
                    
                      | Mi trabajo o negocio por los últimos tres (3) años ha sido: (Provea detalles: Compañía, Tipo de Negocio, Cargo en la Empresa, Años de Trabajo, etc.) | 
                    
                    
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                          | 
                      Sí | 
                      
                          
                        | 
                      No | 
                    
                    
                    
                      Ninguno de mis bienes, valor neto ingresos o actividades o los de la compañía se relacionan en alguna manera a armamentos ilegales, lavado de dinero, narcotráfico o cualquier otra sustancia controlada ilegal, o cualquier otra actividad que tenga conocimiento que sea ilegal en mi país de ciudadanía, residencia o domicilio, y/o en el lugar de su incorporación.  					 
                           
                          Yo no pretendo entorpecer, demorar o defraudar a ningún acreedor, o participar en una conducta ilegal en relación a  los acreedores y no pretendo utilizar los servicios de SERLECA para facilitar participar de ese tipo de actividad.  					
                           
                          Yo expresamente, específicamente e inequívocamente acuerdo a mantener libre de todo daño y indemnizar a SERLECA, sus socios, dignatarios, directores, empleados, agentes, accionistas y (o) testaferros proveídos por SERLECA o sus agentes de existir, de cualquier obligación o culpa emanante de cualquier acción legal hecha por ellos en base a cualquier hecho o declaración contenida en este documento que pueda llegar a probarse que ha sido falsa o materialmente incompleta.   | 
                    
                    
                      | Solicitante: | 
                    
                    
                      | Nombre: | 
                      
                        
                       | 
                      Fecha Solicitud:  | 
                      Día  | 
                      Mes  | 
                      Año  | 
                    
                    
                       
                          
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